Rafael Blanco, Teresa Parras Maldonado

 La analgesia epidural está considerada por muchos especialistas como el mejor método de control del dolor tras una cirugía mayor. Aunque es efectiva, los efectos secundarios incluyen hipotensión, retención urinaria, bloqueo incompleto o fallido, y en raras ocasiones, paraplejía. El bloqueo paravertebral (PVB) es una técnica alternativa que puede ofrecer una efectividad analgésica comparable y un mejor perfil de efectos secundarios.

La toracotomía es posiblemente uno de los procedimientos quirúrgicos más asociados a dolor postoperatorio severo y de mayor duración, con las complicaciones respiratorias que éste conlleva, como hipoxia, atelectasias e infeccion pulmonar. Por lo tanto, la prevención y tratamiento del dolor eficaz en pacientes que son sometidos a toracotomia son muy importantes para reducir al mínimo la morbi-mortalidad.

La analgesia epidural torácica ha sido considerada el “gold standard” para control del dolor postoperatorio en cirugía mayor, y algunos cirujanos torácicos la emplean de forma rutinaria.

El PVB, que se llevó a cabo en 1905 para proporcionar analgesia abdominal, es una técnica alternativa. En el abordaje clásico se realiza con pérdida de resistencia con aire o suero cuando se atraviesa el ligamento costotransversal. La inyección de anestésico local en el espacio paravertebral, dentro del espacio donde las raíces espinales emergen desde los forámenes intervertebrales y se bifurcan en las ramas dorsal y ventral, bloqueando de la rama dorsal del nervio intercostal, los ramos comunicantes y la cadena simpática.

Esta técnica proporciona bloqueo unilateral motor, simpático y bloqueo sensitivo prolongado, lo que conlleva una disminución del dolor postoperatorio y por tanto de los requerimientos de opiáceos.

Aunque existe un acuerdo universal de que los pacientes sometidos a toracotomía la anestesia general combinada con un bloqueo regional confiere mayores beneficios que la anestesia general aislada, pero recientemente hay debate sobre si la anestesia epidural, torácica o paravertebral es la mejor técnica regional. No hay ensayos clinicos suficientes que comparen ambas.

A pesar de que los PVB son fáciles de realizar y tienen una alta tasa de éxito, y cuando se aplica correctamente tienen menos efectos secundarios que la anestesia general, éstos pueden dar lugar a complicaciones potencialmente graves tales como neumotórax o difusión epidural.

No parece haber ninguna diferencia en la eficacia analgésica entre técnicas paravertebrales y las técnicas de anestesia epidural (en cuanto a los requerimientos analgésicos y estancia hospitalaria) pero los PVB se asocian a una mejor función respiratoria postoperatoria, con mayor saturaciones de oxigeno y menor morbilidad respiratoria postoperatoria. Basado en la evidencia actual, el PVB a nivel toracico y lumbar, como anestesia quirúrgica, se asocia a menor dolor en el postoperatorio inmediato, menor VAS en reposo y al toser, menor requerimiento de morfina iv en PCA. Así como menor incidencia de efectos secundarios (retención urinaria, hipotensión, naúseas y vomitos postoperatorios), junto con una mayor grado de satisfacción por parte de los pacientes.

Por lo tanto, parece que el BPV, puede ser un método alternativo para reducir el estrés y la proteccion respiratoria. Por todos estos motivos el PVB se utiliza cada vez más como anestesia intraoperatoria.

A diferencia de cateterismo epidural, el paravertebral no está asociado a complicaciones neurológicas graves; además éste se puede introducir por vía percutánea o bajo visión directa durante una toracoscopia. La colocacion de un catéter paravertebral de este modo es simple y eficaz y permite la directa visualización y correcta distribución del anestésico local postoperatoriamente. La analgesia del bloqueo paravertebral torácico continuo es igual de eficaz que el bloqueo epidural continuo, y se asocia a menos efectos hemodinámicos.

Las técnicas anestésicas ecoguiadas se integran plenamente en la práctica clínica diaria de un gran número de anestesiólogos. Los avances tecnológicos en el diseño de equipos de ultrasonido han permitido una clara visualización de la mayoría de los nervios. No obstante, todavía es necesario llevar a cabo más estudios para determinar si la ecografia puede contribuir a mejorar la seguridad de PVB. Sin embargo, la experiencia diaria nos dice que los bloqueos ecoguiados han demostrado que estas técnicas son altamente eficaces y seguras.

El PVB ha sido usado para una variedad de procedimientos quirúrgicos proporcionando anestesia unilateral y analgesia postoperatoria.

El bloqueo paravertebral como técnica anestesia regional es combinado con anestesia general (AG) para cirugías electivas de laminectomías para control del dolor postoperatorio.

También ofrece una alternativa a la AG para cirugía ambulatoria de mama y proporciona una anestesia eficaz, dando lugar a importantes beneficios sobre ésta.

El PVB es una tecnica segura y eficaz para la analgesia postoperatoria unilateral tras la cirugia programada de bypass coronaria asistido roboticamente. Y es comparable con la analgesia epidural en relación con la calidad de analgesia, parámetros hemodinámicas y gases arteriales. Sumado a ello, se puede usar con seguridad en paciente que han recibido anticoagulación.

En pacientes ambulatorios a los que se les realiza una herniorrafía inguinal, el PVB mejora la recuperación, proporciona una analgesia de larga duración, una estancia en el unidad de reanimación más corta, y un alta domiciliaria más precoz que la técnica de Fast-track con AG y mascarilla laringea.

El PVB torácico continuo proporciona una analgesia postoperatoria igual o incluso superior al bloqueo epidural lumbar convencional en niños sometidos a cirugía renal.

Los pacientes que recibieron anticoagulación perioperatoria son un desafío para los anestesiólogos cuando la anestesia regional sería un componente beneficioso del plan anestésico.

El papel clínico y el entusiasmo por los bloqueos nerviosos periféricos continuos en el manejo anestésico y analgésico de los pacientes para la práctica anestésica moderna es innegable. Ésta no sorprende considerando los múltiples beneficios que las técnicas anestésicas regionales pueden proporcionar al paciente quirúrgico. Los avances en las terapias de prevención de tromboembolismo venoso se han desarrollado paralelas a los bloqueos nerviosos periféricos continuos. Desafortunadamente, ambos avances entran en conflicto por el riesgo de hemorragia, cuando éstos son manipulados en el paciente anticoagulado.

La decisión de realizar la anestesia regional en pacientes bajo tratamiento anticoagulante debe hacerse siempre en una evaluación individual del riesgo-beneficio. Una evaluación preoperatoria de la medicación del paciente y los hallazgos físicos son tan importantes como el conocimiento de los planes para la anticoagulación postoperatoria.

El hematoma espinal es una complicación rara y potencialmente catastrófica de la anestesia espinal o epidural. Los factores de riesgo incluyen la aguja traumatizante y la colocación del catéter, anticoagulación mantenida en un paciente con catéter neuroaxial permanente y la retirada del mismo en los niveles terapéutico de anticoagulación. En general la coagulación del paciente debe estar optimizado en el momento de la inserción de la aguja espinal/epidural o colación del catéter. Un retraso en el diagnostico y la intervención de hematoma espinal puede conducir a isquemia medular irreversible.

Se ha estimado (6) que la incidencia de hematoma epidural tras analgesia epidural en asociación con el uso de heparinas de bajo y alto peso molecular se encuentra entre 1:1000 y 1:10000.

Una reciente revisión de complicaciones neurológicas tras anestesia regional ha sido estimada en un porcentaje de lesión neurológica permanente tras anestesia epidural fue de 0-7,6: 10000.

Wang et al se ha focalizado en absceso epidural y encontró una incidencia de 1:1930 en un estudio con 17372.

Chelley et al (7) realizó un estudio retrospectivo de 3588 pacientes con catéteres paravertebrales y perineurales (plexo lumbar, femoral y ciático) los cuales fueron retirados, a pesar de distintos regimenes de tromboprofilaxis, sin hematoma perineural.

La tromboprofilaxis incluía warfarina (50%), fondaparina (12,8%), dalteparina (11,6%), enorxaparina (1,8%) y aspirina (23,8%).

Muchos pacientes acuden al hospital tomando agentes antiplaquetarios como thienopyridines (clopidogrel, ticlopidina) y/o aspirina. A menudo esos pacientes pueden haber sido sometidos a una intervención coronaria percutánea y la suspensión prematura de la doble antiagregación aumenta el riesgo de trombosis de stent, infarto miocárdico o muerte.

El margen de seguridad es mucho mayor con PVB que epidural.

Conclusiones

La revisión de las publicaciones más recientes se dirige a ver la evolución actual con respecto a los efectos de la anestesia regional en los resultados perioperatorios. Estos análisis muestran constantemente los mismos resultados positivos. Los efectos de los resultados establecidos de la anestesia regional se deben principalmente a su capacidad para proporcionar una analgesia superior, su capacidad para reducir la respuesta al estrés perioperatorio, las alteraciones fisiológicas posteriores, y su capacidad para reducir las complicaciones pulmonares

El papel del PVB para la analgesia postoperatoria en paciente que se interviene de cirugia unilateral como toracotomía, colecistectomía y nefrectomía está bien establecido. Aunque la mayoría de los anestesiólogos consideran la analgesia epidural torácica como “gold estándar”, para cirugia toraco-abdominal, la analgesia paravertebral ha mostrado ser tan eficaz como la epidural y además posee potenciales ventajas. La primera, la analgesia paravertebral no produce bloqueo simpático bilateral observado con la analgesia epidural, resultando en menor vasodilatación, inestabilidad cardiovascular y retención urinaria. Segundo, desde que los opioides epidurales se evitan y la morfina sistémica es administrada de acuerdo con las demandas del paciente, la incidencia de prurito y depresión respiratoria se reduce. Finalmente la analgesia paravertebral debe producir un bloqueo neural aferente más efectivo que la analgesia epidural, y por esta razón proporciona un mejor control del dolor.

Esta tecnica es una alternativa de analgesia regional para pacientes que se interviene de cirugia toracoabdominal, sobre todo en aquellos en los que el cateter epidural esta contraindicado o no es efectivo. Sin embargo todavía se necesitan estudios prospectivos randomizados de mayor tamaño para determinar qué modalidad de analgesia es más eficaz.

BIBLIOGRAFIA

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