Gustavo Montanha,

CHTMAD, Vila Real

A dor lombar crónica, com ou sem dor nas extremidades inferiores, é um dos problemas mais comuns numa unidade de dor não oncológica. A sua alta prevalência na população e o seu grande impacto a nível pessoal e socio-económico faz com que seja um problema de grande importância.

A etiologia da dor lombar crónica é variada e multifactorial. Podem estar presentes várias características que levem à perpetuação da dor, como características psicológicas, sociais e laborais que podem levar ao insucesso da terapêutica, e só podem ser resolvidas com uma alteração marcada da vida do doente e à custa de um real esforço por parte de uma unidade de dor multidisciplinar e da sociedade em geral. Estas características não podem ser resolvidas com abordagem pura biomédica ou técnicas interventivas. No entanto, é da obrigação de qualquer unidade de dor minimamente diferenciada, oferecer ao doente técnicas que permitam primeiro diagnosticar a etiologia da dor, quando ela é tangível, e posteriormente oferecer opções terapêuticas eficazes e cientificamente válidas.

A infiltração epidural lombar interlaminar com corticóides foi, e ainda é, em Portugal, a técnica interventiva em dor crónica mais commumente oferecida a um doente com dor lombar crónica, com ou sem dor das extremidades inferiores. A técnica habitualmente oferecida é realizada às cegas, ou seja, usando referências anatómicas de superfície, sem recurso a imagiologia auxiliar. As razões desta escolha são várias, sendo a tradição, a familiaridade com a técnica (é a técnica aprendida durante a formação comum de um anestesiologista), a não necessidade de imagiologia (aparelhos de fluoroscopia e técnicos de radiologia), a crença na sua eficácia ou a ausência de outras opções, são as razões que levam à sua realização.

A motivação deste texto é por estas razões avaliar criticamente o papel da infiltração epidural lombar interlaminar com corticóides, sem recurso a imagiologia auxilar, em dor lombar crónica com ou sem dor das extremidades inferiores. 

Avaliação da publicação científica

Um clínico comum não é frequentemente capaz de avaliar criticamente a publicação científica publicada. Em primeiro lugar o volume de publicação científica é crescente, tornando praticamente impossível estar actualizado em todas as áreas de interesse, e a qualidade da publicação é variável e heterogénea. Por estas razões os clínicos lêem cada vez mais artigos de revisão e de síntese de pessoas e entidades que garantam rigor, isenção e qualidade.

Razões que dificultam a avaliação das publicações científicas sobre este tópico:

1. Heterogeneidade da técnica de infiltração epidural usada. Frequentemente os doentes dos estudos são submetidos a diferentes técnicas de infiltração epidural (interlaminar, caudal, transforaminal) e são analisados em conjunto, dificultando a valorização dos resultados.
2. Hetereogeneidade nos fármacos usados. Além de várias formulações de corticóides (dexametasona, metilprednisolona, triamcinolona), nos diferentes estudos usa-se soro fisiológico, soro hipertónico, anestésicos locais, clonidina...
3. Hetererogeneidade da população de doentes. As patologias per se que mais frequentemente originam dor lombar crónica são: hérnia discal, estenose espinal, dor discogénica (internal disk disruption) e a dor radicular (sem hérnia discal). Estas patologias estão presentes de forma não controlada em muitos dos estudos.

Por esses motivos, baseei este texto em publicações de síntese de qualidade que já fizeram esse papel de análise crítica.

Motivação do uso de corticóides no espaço epidural

Para poder ter alguma acção terapêutica, a aplicação epidural de corticóides parte de 2 pressupostos:

1. As estruturas que provocam dor lombar, ou a sua inervação, são passíveis de serem atingidas através do espaço epidural. Estas estruturas serão a parte posterior dos discos intervertebrais, o ligamento longitudinal posterior e outras estruturas ligamentosas menores, nervos (em particular o sinovertebral) e as meninges (partindo do pressuposto que haverá alguma inflamação meníngea, como aracnoidite).
2. Haverá inflamação nessas estruturas, responsável pela perpetuação da dor. É também sabido que os corticóides têm algum efeito estabilizador membranar, o que poderá teoricamente estabilizar membranas axonais hiperirritáveis.

 

Avaliação crítica de um procedimento médico

Sendo a infiltração epidural um procedimento médico, deve ser submetido ao método científico para atestar a sua validade e eficácia. Este procedimento deverá só então fazer parte do arsenal terapêutico válido de uma unidade de dor moderna com prática de medicina baseada na evidência. Obviamente que a medicina baseada na evidência não é a única forma de praticar boa medicina, pelo que a experiência individual e a casuística local tem sempre um papel importante na decisão de incluir um procedimento num plano terapêutico para um doente, mas deverá ser considerada experimental e não validada cientificamente. A medicina baseada na evidência exige estudos de boa qualidade com metodologia correcta e confirmação pela reproducibilidade dos resultados.

Os principais problemas encontrados na avaliação da publicação científica sobre este tema foram:

• A paucidade de estudos de qualidade
• Estudos publicados com muita heteogeneidade de protocolos
• Problemas com a qualidade metodológica
• Diferentes populações de doentes nos diferentes estudos
• Diferentes patologias como etiologia para a dor lombar crónica
• Diferentes grupos comparativos nos estudos: placebo, injecção epidural de vários fármacos, injecção noutros locais.

Condições Clínicas

Hérnia discal lombar

A hérnia discal lombar pode causar dor lombar crónica com ou sem dor radicular no membro inferior. Porque origina dor lombar crónica é ainda uma incerteza, postulando-se os seguintes mecanismos:

• Alteração mecânica dos corpos vertebrais
• Alteração mecânica das articulações facetárias
• Inflamação das estruturas circundantes, como os corpos vertebrais, ligamentos longitudinais, espaço epidural anterior, meninges.
• Compressão radicular
• Inflamação da raíz dorsal e seu gânglio

É certo que a infiltração epidural com corticóides pouco ou nada pode fazer às alterações mecânicas e compressões mecânicas, mas poderá ter algum efeito quando a inflamação é o mecanismo principal.

Apenas 5 estudos com qualidade satisfatória existem publicados sobre o assunto. Desses, apenas 3 mostraram alívio de curta duração, não havendo qualquer efeito benéfico além dos 3 meses. De salientar que estamos a falar de infiltrações epidurais repetidas ao longo do tempo e não apenas de 1 único procedimento no início dos estudos.

Estenose espinal lombar

Há vários tipos de estenose lombar, sendo a causa mais comum a degeneração progressiva da coluna lombar, com hipertrofia das facetas, hipertrofia do ligamento amarelo, aparecimento de osteofitos, associado à perda da altura dos discos intervertebrais e aparecimento de irregularidades discais, podendo aparecer em várias regiões:

• Central
• Recessos
• Foraminal
• Extra-foraminal

Apenas 3 estudos de qualidade publicados, nenhum deles mostrou benefícios a curto ou longo prazo.

 

 

Síndrome pós-laminectomia

Também conhecido como síndrome de cirurgia lombar falhada, engloba uma multitude de etiologias colocadas sob a mesma designação. É um dos síndromes de dor lombar crónica mais comuns numa unidade de dor diferenciada, e é fonte de grande frustração para o doente e para o médico, dado o prognóstico reservado e falta de opções terapêuticas válidas. Uma vez que a região foi manipulada cirurgicamente, com exérese de material ósseo e ligamentar, a epidural lombar às cegas está relativamente contraindicada, motivo pelo qual não há estudos de qualidade sobre o assunto.

Dor discogénica

A entidade “dor discogénica” têm sido alvo de controversia, na medida em que alguns autores consideram que não existe. De qualquer forma, é considerada uma das causas de dor lombar crónica mais comum, e deve-se ao fenómeno chamado internal disk disruption. Este fenómeno é o aparecimento de uma fenda ou fissura na parte posterior do anel fibroso do disco intervertebral, que leva a uma reacção inflamatória local com aparecimento de extremidades nervosas sensíveis aos estímulos nóxicos. Há evidências radiológicas da sua existência e até confirmação com terapêutica específica. Esta entidade é no entanto uma entidade frustrante, que tem sido alvo de muita investigação, pois as modalidades terapêuticas existentes têm baixas taxas de sucesso.

Teoricamente a infiltração de corticóides no espaço epidural anterior, no nível adequado, poderá ter algum efeito terapêutico, ao diminuir a inflamação junto às terminações nervosas do nervo sinoauricular. Só há um estudo observacional publico com qualidade, e nesse estudo apenas se observou alívio até 6 meses, sem alívio a longo prazo consistente.

Conclusões

Avaliando de forma neutra, seguindo métodos científicos e de medicina baseada na evidência, podemos concluir o seguinte:

• A eficácia clínica da infiltração epidural lombar “às cegas” com corticóides parece ser limitada a alívio de curta duração em doentes com dor discogénica e hérnia discal lombar. Não terá eficácia na estenose espinal e não deve ser usada em síndromes pós-laminectomia.
• A evidência científica é esparsa e pobre, com poucos estudos de qualidade.

Qual a motivação para “oferecer” uma intervenção com eficácia duvidosa a longo prazo, tendo em conta que:

• Há custos materiais associados: profissionais de saúde, material médico, espaço físico (bloco de ambulatório, consultório), recobro.
• Há riscos associados com os fármacos
• Há riscos associados com a técnica: neurológicos, infecciosos, hemorrágicos.
• Há perda de dias de trabalho e gasto de tempo do doente
• Há sofrimento do doente associado ao tratamento e expectativas geradas

Somando todos os prós e contras, a infiltração de corticóides no espaço epidural lombar por via interlaminar sem apoio de fluoroscopia para tratar dor lombar crónica parece ser uma fraca opção, com eficácia muito limitada ou ausente. Estas conclusões não podem ser extrapoladas para outras técnicas de infiltração epidural.  

 

Referências

Manchikanti L, Datta S, Gupta S, Munglani R, Bryce DA, Ward SP, Benyamin RM,
Sharma ML, Helm S 2nd, Fellows B, Hirsch JA. A critical review of the American
Pain Society clinical practice guidelines for interventional techniques: part 2.
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