Para proporcionar analgesia postoperatoria, el anestesiólogo goza de un arsenal de fármacos y técnicas de bloqueo regional. La analgesia locorregional, ya sea epidural o bloqueo nervioso periférico (BNP) con la administración de anestésico local, se impide la conducción del impulso nervioso del sistema nervioso central. El alivio del dolor mediante BNP antes o después de la cirugía del miembro inferior representa una buena alternativa a la analgesia epidural y es superior a la analgesia controlada con opioides iv (1,2).

A pesar que el BNP del miembro inferior es una técnica efectiva para anestesia y control de dolor postoperatorio. Hasta el momento, se han empleado con menor frecuencia que en miembro superior.

En los últimos años ha habido un renovado interés en la anestesia regional y del BNP; en particular en miembro inferior, debido a sus posibles ventajas y a la preocupación por la interacción entre el bloqueo neuroaxial y el uso de anticoagulantes, sobre todo desde la importante aparición de heparinas de bajo peso molecular.

Ese interés no es solo para mejorar el bienestar del paciente, sino también para cumplir con los requisitos de la cirugía ortopédica moderna (3). La lesión del nervio en este contexto es la complicación más temida por el paciente, el anestesiólogo y el cirujano. Estudios prospectivos y bien controlados han demostrado que las complicaciones neurológicas graves rara vez se producen: una incidencia de 0,2% a 1% de la extremidad superior (4).

El efecto de la analgesia postoperatoria recogida por pacientes, como calidad de vida, calidad de recuperación y satisfacción del paciente, no ha sido evaluada. Estos resultados son estudiados desde la perspectiva del paciente y además están reconocidos como válidos en la medicina clínica y de investigación. No hay datos suficientes para determinar si el tipo de técnica analgésica, grado de analgesia y presencia de efectos secundarios influyen en la calidad de vida, recuperación, satisfacción y duración de estancia hospitalaria debido en parte a cuestiones metodológicas (5).

Varios autores han estudiado ventajas e inconvenientes de BNP, entre las ventajas el BNP disminuye el uso de opioides en el postoperatorio, disminuyendo en consecuencia la incidencia de efectos secundarios (1). Del mismo modo también se evita los efectos secundarios de una analgesia epidural como retención o la necesidad de vigilancia continua.

Con el BNP se evitan las potenciales desventajas que presentan las técnicas espinales y/o epidurales, sobre todo en cirugia ambulatoria, como son el riesgo de cefalea postpunción dural, el dolor lumbar e hipotensión postural.

La nuevas técnicas de imagen como ultrasonidos, resonancia magnética, tomografia axial computarizada; se han desarrollado para mejorar el rendimiento de los mismos.

El uso de los ultrasonidos para anestesia regional ha ganado enorme popularidad en los últimos 10 años. Se ha analizado la seguridad, el desarrollo de la técnica, los aspectos económicos, el aprendizaje, las ventajas, las técnicas de guias de agujas y el futuro desarrollo de los ultrasonidos. Hay que tener en cuenta el potencial uso de ultrasonidos para las técnicas neuroaxiales, y la necesidad de realizar mayores estudios sobre el papel de los ultrasonidos.

Al contrario al miembro superior, la sonoanatomía de la pierna es sencilla. Sin embargo, a pesar los importantes avances en los ultimos años, en las sondas de ultrasonido y procesamiento de imágenes; el estudio ecográfico del miembro inferior puede ser todavía difícil debido a la cantidad de músculo y grasa que rodean a los nervios.

la mejora de los equipos para la localización del nervio han dado lugar a un mayor uso de BNP de la extremidad inferior.

A pesar de que los BNP en miembro inferior ofrecen ventajas sobre las técnicas neuroaxiales y la anestesia general, su uso todavía no está totalmente establecido. La infrecuencia todavía con la que los BNP son realizados puede deberse al aprendizaje inadecuado, la necesidad de realizar varias inyecciones, el tiempo de latencia del bloqueo, o la falta de familiaridad del anestesiólogo y del cirujano con los beneficios de los bloqueos regionales. El interés se ha visto incrementado en los últimos años, encontrando multitud de publicaciones enfocadas a los BNP en miembro inferior para cirugía y analgesia postoperatoria.

En un estudio donde se revisan 103.730 anestesias regionales realizadas en Francia, siendo un 21% (21.278 anestesias) bloqueos nerviosos periféricos. En este estudio se observó que la incidencia de complicaciones graves, incluyendo parada cardiaca y lesiones neurológicas, era menor en aquellos pacientes que recibieron BNP comparados con aquellos que recibieron técnicas neuroaxiales (6). Las técnicas neuroaxiales están contraindicadas en pacientes anticoagulados 4 y ocasionalmente en pacientes febriles debido a las complicaciones que podrían conllevar como el hematoma epidural o la infección del sistema nervioso central. Aunque es difícil cuantificar la incidencia de complicaciones infecciosas o hemorrágicas en los BNP, la escasez de artículos publicados al respecto sugiere que el riesgo es mínimo. Otras ventajas de los BNP en comparación a las técnicas neuroaxiales son los menores cambios hemodinámicos que se producen y la preservación de la función intestinal y vesical.

Aunque los BNP de la extremidad inferior ofrecen ventajas potenciales sobre las técnicas neuroaxiales, su uso no está demasiado extendido. Sin embargo, en los últimos años parece existir un incremento progresivo en la utilización de técnicas locorregionales con numerosas publicaciones enfocadas a la realización de BNP de la extremidad inferior. El anestesiólogo debe estar familiarizados con los fundamentos sonoanatómicos para la realización de estos BNP. También debe conocer las complicaciones típicas y los efectos secundarios e informar detalladamente a los pacientes de los mismos. Cada vez se va extendiendo más el empleo de técnicas periféricas como anestesia quirúrgica y analgesia pre y postoperatoria.

Los avances en las técnicas regionales para los bloqueos del miembro inferior se han impulsado principalmente por la necesidad de una analgesia eficaz en el postoperatorio inmediato y tardío. Estas técnicas se realizan antes o después del bloqueo neuroaxial cuando se utiliza para proporcionar anestesia y analgesia para el procedimiento quirúrgico. Cada vez más en la actualidad se exige una estancia hospitalaria más corta, mejora de las expectativas del paciente y una movilización precoz.

Los bloqueos periféricos continuos pueden ofrecer una analgesia postoperatoria igual que la epidural pero sin sus efectos secundarios, como retención urinaria e inmovilización.

Una alternativa a la analgesia epidural postoperatoria sería la colocación de catéteres periféricos administrando anestésico local de forma continua. Los BNP continuos han mostrado analgesia prolongada y una gran satisfacción por parte del paciente con pocos efectos secundarios. La introducción de las técnicas de catéter permiten una mejor técnica anestésica y analgésica del bloqueo regional. Los estudios sobre la colocación de catéteres perineurales muestran que éstos no aumenta las complicaciones neurológicas. La anestesia regional llevada a cabo de forma correcta, es un método seguro de anestesia y los beneficios superan ampliamente los riesgos. El BNP continuo (catéter perineural) permite que los beneficios de éste, se prolonguen en el periodo postoperatorio. Comparado con las tecnicas neuroaxiales continuas, los BNP continuos son igualmente eficaces para el control del dolor pero parecen tener menos complicaciones y efectos secundarios (7). Un meta-análisis confirma que la analgesia epidural continua con PCA proporciona analgesia estadísticamente superior a PCA iv de opioides, en distintos procedimientos quirúrgicos (2).

El uso de anestésico local puede maximizar su efecto. Sin embargo, la superioridad clínica de la analgesia epidural (diferencia media en VAS aproximadamente > 20mm) es incierta. Los distintos efectos secundarios difieren entre las técnicas analgésicas, con PCA iv tienen mayor riesgo de nauseas y sedación; la analgesia epidural tiene mayor riesgo de prurito, retención urinaria, y bloqueo motor. La epidural continua con PCA tiene un menor riesgo de bloqueo motor y nauseas, pero mayor prurito cuando se compara con la analgesia epidural continua convencional. 

En la cirugía de miembro inferior, como cadera, rodilla, tobillo y pie puede realizarse con un bloqueo periférico de miembro inferior aislado o combinado con una anestesia general o raquídea.

Los bloqueos del plexo lumbar y sacro son útiles como alternativa a la anestesia general y raquídea en la cirugía de miembro inferior a nivel de analgesia postoperatoria, grado de seguridad y recuperación postquirúrgica. Pudiendo poder convertir determinadas intervenciones, como artroscopias de rodilla, en cirugías de régimen ambulatorio.

En una cirugía de miembro inferior podemos emplear una anestesia general única más PCA iv, otra posibilidad sería la realización de bloqueos periféricos junto con una anestesia general o bien el bloqueo aislado.

La anestesia requerida para toda la extremidad inferior, analgesia para fracturas de cuello y analgesia postoperatoria en cirugia de cadera podría ser un bloqueo del nervio ciático asociado al bloqueo del plexo lumbar.

En las intervenciones de rodilla y pie una posible opción sería realizar un bloqueo periférico del nervio ciático a nivel subglúteo y del femoral. Gracias al conocimiento de los dermatomas podemos bloquear solo y específicamente los nervios responsables de la inervación de la zona a intervenir, consiguiendo una analgesia o anestesia selectiva.

La analgesia tras la prótesis total de rodilla y cirugía del hallux valgus ha evolucionado considerablemente. La analgesia postoperatoria es importante en estos casos, no solo facilita la terapia física de rehabilitación y satisfacción del paciente, sino que además acorta la estancia hospitalaria.

Otras alternativas por ejemplo para artroscopia de rodilla sería la realización de un bloqueo del nervio safeno combinado con una bloqueo espinal con baja dosis de anestésico local o bien bajo anestesia general con mascarilla laríngea.

En cirugía de pie, como artroscopia de tobillo, colocación o retirada de tornillos/placas, se pueden llevar a cabo: un bloqueo ciático a nivel poplíteo; bloqueo del nervio tibial; espinal con baja dosis de anestésico local asociado o no al bloqueo del safeno y poplíteo; anestesia general con mascarilla laríngea unido a bloqueo safeno más popliteo, o un bloqueo a nivel del tobillo.

En la situación actual no hay estudios que comparen bloqueo epidural versus bloqueo nervios periféricos, sin embargo si hay estudios que demuestran, aunque con baja incidencia, complicaciones severas en grupo de epidural.

Conclusiones

Para llevar a cabo un bloqueo periférico ecoguiado es necesario tener conocimiento sonoanatómico y quirúrgico, disponer del tiempo y espacio necesarios para llevarlo a cabo y realizar auditorias donde se compruebe la eficacia y efectividad del bloqueo; para así poder aprender, avanzar y mejorar en la técnica realizada.

En resumen la introducción de nuevos métodos y técnicas están aumentando y mejorando el uso de bloqueos nerviosos periféricos.

Bibliografía

1. Godfroid N, Lecoq JP, Remi B, Fontaine R, Lamy M, Brichant JF. Regional analgesia after lower limb orthopaedic surgery. Rev Med Liege 2009; Dic 64 (12): 639-44.
2. Block BM, Liu SS, Rowligson AJ, Cowan AR, Cowan JA, Wu CL. Efficacy of Postoperative Epidural Analgesia. A Meta-analysis. JAMA 2003; Nov 12 290 (18): 2455-63.
3. Murray JM, Derbyshire S, Shields MO. Lower limb blocks. Anaesthesia 2010; April 65 (Sup 1): 57-66.
4. Regional anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2004; Oct 17 (5): 417-21
5. Liu SS, Wu CL. The effect of analgesic technique on postoperative patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review. Anesth Analg 2007; 105: 789-808.
6. Auroy Y, Narchi P, Messiah a, Litt L, Rouvien B, Sami K. Serious complications related to regional anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:479-86.
7. Reske AW, Reske AP, Meier V, Wiegel M. Peripheral nerve blokcs of the lower extremities. Clinical and practical aspects. Anaesthesist 2009; 58 (10): 1055-70.