Célia Pinheiro

Departamento de Anestesiologia e Terapêutica da Dor do Centro Hospitalar Trás-os-Montes e Alto Douro

A técnica regional ideal para anestesia ou analgesia deverá ser de execução fácil, proporcionar uma analgesia eficaz e estar associada a um baixo risco de complicações.

A epidural ainda é considerada por muitos o gold-standard da analgesia no pós-operatório de cirurgia torácica e abdominal. No entanto, o desenvolvimento de técnicas regionais, que não envolvam o neuro-eixo, vem questionar a relevância da epidural na analgesia pós-operatória .

Eficácia analgésica

A analgesia pós-operatória eficaz é fundamental. O controlo inadequado da dor no pós-operatório poderá estar associado a um atraso na recuperação do doente e ao consequente prolongamento do tempo de internamento.

Num estudo prospectivo, entre 1998 e 2006, envolvendo 18985 doentes, demonstrou-se a eficácia analgésica da PCEA relativamente à PCA endovenosa, associada a uma menor taxa de náuseas e vómitos. (1) A PCEA esteve, no entanto, associada a maior incidência de hipotensão (6,7%) e a taxa de bloqueio motor foi de 0,46%. Ambos estes efeitos laterais foram mais frequentes na epidural lombar.

Efeitos não analgésicos

Os efeitos não analgésicos associados à epidural resultam do bloqueio simpático que afecta os diversos órgãos. Começam, no entanto, a existir evidências de que a absorção sistémica de anestésico local a nível do espaço epidural possa também contribuir para alguns desses efeitos não analgésicos.(2)

Aparelho Cardiovascular

O bloqueio selectivo das fibras simpáticas de T1 a T5 está associado a uma diminuição da frequência cardíaca, à diminuição da pressão média na artéria pulmonar e na pressão venosa central e a uma melhoria da função ventricular esquerda com a consequente repercussão favorável na relação entre fornecimento/necessidade de oxigénio pelo miocárdio. (2) A acrescentar a estes efeitos, o bloqueio destas fibras poderá aumentar o diâmetro do lúmen dos segmentos estenóticos dos vasos coronários sem repercussão na pressão de perfusão dos vasos coronários não estenosados. (3)

Contrariamente, a epidural lombar poderá causar uma diminuição da perfusão do miocárdio em doentes com doença coronária.

Aparelho Respiratório

Os efeitos fisiológicos da epidural a nível do aparelho respiratório dependem do nível de bloqueio alcançado, sendo que o bloqueio torácico alto está associado a uma redução mais significativa dos volumes pulmonares. (4) Será necessário, contrabalançar os efeitos de uma analgesia eficaz com os efeitos do bloqueio motor dos músculos respiratórios e do aumento dos tônus dos músculos brônquicos fruto do bloqueio simpático. Estudos recentes, defendem o uso seguro da epidural em doentes com asma e DPOC. Uma possível explicação poderá advir dos efeitos sistémicos do anestésico local que diminuem o efeito broncoconstritor associado ao bloqueio simpático da epidural. (4)

Aparelho Gastrointestinal

Os efeitos da epidural torácica a nível intestinal ainda permanecem por esclarecer, sobretudo no que se refere à perfusão intestinal. Embora existam diversos estudos em animais que demonstrem os efeitos benéficos da epidural torácica na microcirculação intestinal, os ensaios clínicos em humanos ainda não foram conclusivos (3,5) Apesar disso, a epidural torácica com anestésico local parece contribuir para a resolução mais célere do íleo paralítico após cirurgia não cardíaca.

Sistema Imunológico

O uso intra-operatório do cateter epidural reduz a reacção do organismo ao stress do acto cirúrgico, atenuando a resposta endócrina e metabólica. (2) No entanto, existem artigos que não conferem qualquer efeito benéfico da epidural torácica na resposta à imunosupressão e ao stress cirúrgico na cirurgia abdominal alta. (6)

Outcome

Apesar de a epidural proporcionar uma adequada analgesia, não parecer alterar a taxa de mortalidade em doentes submetidos a cirurgia major. (7,8) No entanto, segundo um estudo publicado em 2001 a analgesia/anestesia epidural esteve associada a um melhor outcome, tempo de intubação e de internamento em cuidados intensivos menor apenas nos doentes submetidos a cirurgia da aorta abdominal(8) Serão necessários mais estudos para definir o papel da anestesia e analgesia epidural na mortalidade e morbilidade pós-operatória.

Complicações

Estima-se que a incidência de complicações graves associadas ao bloqueio epidural seja relativamente baixa. No entanto, a maioria desses relatos tem sido feita através da descrição de casos clínicos ou de estudos retrospectivos.

A incidência de hematoma epidural foi de 1:3600 doentes submetidos a cirurgia ortopédica de acordo com um estudo retrospectivo realizado na Suécia entre 1990 e 1999, tendo-se verificado um risco acrescido nos doentes do sexo feminino. (9) O risco de hematoma, após abordagem do neuro-eixo, poderá estar reduzido com a adopção de guidelines relativamente a uso de fármacos de anticoagulantes, nomeadamente, enoxaparina de baixo peso molecular, mas não é completamente abolido. Ainda segundo o mesmo estudo, o diagnóstico de abcesso epidural foi verificado em 12 doentes num universo de 450000 epidurais.(9)

A incidência de punção acidental da dura varia com o local da realização do bloqueio epidural, estando a região lombar associada a uma incidência superior do que a região torácica. (10) Embora a punção da dura esteja associada a uma elevada taxa de cefaleias pós-punção, as sequelas neurológicas permanentes são raras.

A incidência de dano permanente após bloqueio epidural foi estimada entre 3,1 e 6,1 por cada 100000 casos num estudo prospectivo realizado no Reino Unido. (11) Essa incidência foi consideravelmente superior nos bloqueios epidurais realizados no perioperatório.

Alternativas ao Bloqueio Epidural ?

O recurso ao bloqueio paravertebral para analgesia e anestesia em cirurgia abdominal tem ganho destaque nos últimos anos.

São poucos os estudos que comparem o bloqueio epidural com o bloqueio paravertebral.

Num artigo de revisão publicado em 2010, baseado em oito estudos randomizados, comparou-se o sucesso do bloqueio paravertebral para anestesia e analgesia no pós-operatório, tempo de internamento hospitalar, complicações e náuseas e vómitos no pós-operatório com a anestesia geral. (12) Documentou-se a eficácia analgésica do bloqueio paravertebral nas primeiras 24 horas após a cirurgia. No entanto, não se verificou uma diferença nos níveis de dor após as 24 horas em todos os estudos. Apesar do número reduzido de estudos (com um número inferior de 50 doentes), existe um caso de punção da pleura, um de distribuição epidural do anestésico local e um de hipotensão após realização do bloqueio paravertebral. A incidência de náuseas e vómitos foi inferior ao da anestesia geral e a taxa de insucesso do da técnica não ultrapassou os 13%. Relativamente, ao tempo de internamento hospitalar apenas em três estudos se documentou uma redução do mesmo.

Conclusão

O bloqueio epidural para além da sua eficácia analgésica, apresenta efeitos benéficos em outros órgãos e sistemas. Os seus efeitos em termos de mortalidade e morbilidade no pós-operatório permanecem por definir. Está associado a um perfil de complicações potencialmente graves com risco de sequelas neurológicas. No entanto, aparentemente esse risco poderá ser relativamente baixo.

Ainda são poucos os estudos existentes que comparem o bloqueio epidural com outros bloqueios que não envolvam o neuro-eixo para cirurgia abdominal. Os artigos de revisão existentes englobam poucos estudos e amostras de doentes reduzidas pelo que não podem ainda ser retiradas conclusões válidas.

Referências Bibliográficas

1. Popping DM, et al. Effectiveness and safety of postoperative pain management: a survey of 18 925 consecutive patients between 1998 and 2006 (2nd revision): a database analysis of prospectively raised data. Br J Anaesth 2008; 101: 832-40
2. Kozian A, Schilling T, Hachenberg T. Non-Analgetic effects of thoracic epidural anaesthesia. Curr Opinion Anaesthesiol 2005; 18: 29-34
3. Clemente A, Carli F. The physiological effects of thoracic epidural anesthesia and analgesia on the cardiovascular, respiratory and gastrointestinal systems. Minerva Anestesiol 2008; 74:549-63
4. Groeben H. Epidural anesthesia and pulmonary function. J Anesth 2006; 20:290-99
5. Freise H, Fisher L. Intestinal effects of thoracic epidural anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2009, 22:644-48
6. Ahlers O, Nachtigall I, et al. Intraoperative thoracic epidural anaesthesia attenuates stress-induced immunosuppression in patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth 2008; 101:781-7
7. Rigg J, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomized trial. Lancet 2002; 359:1276-8
8. Park WY, Thompson J, Lee K. Effect of epidural Anesthesia and Analgesia on Perioperative Outcome – a randomized, controlled veterans affairs cooperative study. Annals of surgery
9. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe Neurological Complications after Neuraxial Blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101:950-9
10. Conlon N, Shaw A, Grichnik K. Posthorocothomy Paravertebral Analgesia: will it replace epidural analgesia?Anesthesiology Clin 2008; 26:369-380
11. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JAW. Major complications of central neuroaxial blocks: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth 2009; 102:179-90
12. Thavaneswaran P, Rudkin G, Cooter R et al. Paravertebral Block for Anesthesia: A Systematic Review. Anesth Analg 2010; 110:1740-4