Área Pessoal
Aspectos Gerais da Anestesia Regional na População Pediátrica
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Períodos de desenvolvimento |
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Período |
Idade |
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Neonato |
Pré-termo (< 37 SG) |
Nascimento - 28 dias |
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Termo (38 – 42 SG) |
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Pós-termo (> 42 SG) |
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Lactente |
2 - 12 M |
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Criança |
1 – 3 A |
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Pré-Escolar |
2-5 A |
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Idade escolar |
6 – 12 A |
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Adolescência |
13-18 A |
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SG – Semanas de gestação; A – Anos; M - Meses
Antes de executar técnicas loco-regionais deve ter-se em atenção alguns pontos essenciais.
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Pontos Chave |
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Requer um acesso EV, monitorização standard, equipamento apropriado e precauções de assepsia. |
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Equipamento e os fármacos de ressuscitação (reanimação) imediatamente disponíveis. |
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Preferir agulhas curtas e biseladas.
Nas técnicas que usam a sensação de “pop”, fazer primeiro uma pequena incisão na pele, de modo a não perder a sensação da fáscia subjacente durante a progressão da agulha. |
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As técnicas loco-regionais feitas sob sedação profunda/Anestesia Geral (AG), não são contra-indicadas(Bernards, Hadzic, Suresh, & Neal, 2008) |
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Em neonatos ex-prematuros, crianças susceptíveis a Hipertermia Maligna e/ou com doenças musculares as técnicas loco-regionais são executadas com os doentes acordados. |
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Calcular e nunca exceder a dose máxima de Anestésico Local (AL), principalmente em crianças pequenas (mg/kg), e fazer bólus repetidos ou em perfusão contínua (mg/kg/h) |
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Preferir os AL de ação prolongada. A analgesia adequada é geralmente atingida com concentrações de 0,2-0,25% para Bloqueios dos Nervos Periféricos (BNP) e 0,1% para Bloqueios Centrais do Neuroeixo (BCN). |
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Escolher uma dose única para a cirurgia minor ou associada a pouca dor pós-cirúrgica, e perfusão contínua para cirurgia prolongada, cirurgia associada a dor pós-cirúrgica severa(Ivani & Mossetti, 2008), fisioterapia dolorosa ou síndroma de dor regional complexa(Dadure & Capdevila, 2005). |
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Os nervos mistos podem ser identificados por estimulação de nervos periféricos (ENP). (Se não foram usados relaxantes musculares (RM), na AG). |
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Os bloqueios guiados por ecografia (ecoguiados) têm um tempo de início mais rápido, maior taxa de sucesso e são usadas menores doses de AL. Nesta população os nervos são muito superficiais, logo transdutores de alta frequência são mais apropriados (sondas em stick de Hóquei). |
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Durante a administração de AL reparar se há alterações no ECG (ex., aumento da amplitude das ondas T). |
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Contra-indicações absolutas: recusa pelo doente, alergia ao AL, coagulopatia (se BCN), infecção no local da punção. |
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Contra-indicações relativas: risco de síndroma compartimental, doenças neuromusculares e coagulopatia (se BNP). |
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Monitorização apertada do membro bloqueado se há colocação de gesso (sinais de compressão) e/ou situações de elevado risco de síndrome do compartimento. |
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A utilização de dose de teste de adrenalina pode sinalizar a administração EV. |
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Obter o consentimento dos pais (de preferência escrito) e da criança (se capaz de discernir o certo do errado). Explicar que irá “sentir” a região anestesiada diferente, discutir as possíveis complicações (severidade e taxa) e o plano alternativo caso o bloqueio falhe(Lönnqvist, Morton, & Ross, 2009). |
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A taxa e a severidade das complicações é menor que nos adultos. |
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Vantagens da AR:
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1. ANATOMIA
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Crianças |
Adultos |
Comentários |
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Recém-Nascido |
1 ano |
8 anos |
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Cone medular |
L3 |
L1 |
L1 |
Maior risco de punção medular em crianças pequenas |
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Linha deTuffier |
L5-S1 |
L5 |
L4; L4-L5 |
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Saco Dural |
S3 |
S2 |
S2 |
Risco aumentado de punção da dura em crianças pequenas durante o bloqueio caudal |
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Hiato sagrado |
Localização mais cefálica comparado com os adultos |
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Sacro |
Não ossificado Plano e estreito |
Ossificação completa; maior dificuldade para o bloqueio caudal |
Melhor “janela acústica” para os bloqueios ecoguiados em crianças pequenas |
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Lordose lombar |
Não |
Sim |
Permite que o catéter avance mais facilmente de níveis caudais para níveis mais altos (lombar e torácico) |
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LCR |
4 ml/kg |
2 ml/kg |
Menor duração da anestesia/analgesia intratecal em crianças (60-90 minutos) |
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Resposta ao bloqueio simpático |
Pouca ou nenhuma |
Hipotensão |
As crianças toleram níveis de bloqueio altos sem instabilidade hemodinâmica |
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Tecido conjuntivo |
Tecido conjuntivo mais laxo envolvendo as estruturas do neuroeixo e nervos periféricos (bainhas nervosas) que nos adultos |
Maior dispersão dos AL nas crianças. Melhor avanço de cateteres; é mesmo possível atingir a região torácica a partir do espaço caudal |
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Nervos |
Menor diâmetro, bainha de mielina mais fina, distâncias internodais mais pequenas que nos adultos |
Menores concentrações de AL produzem bloqueios cirúrgicos adequados em bebés e crianças pequenas |
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LCR – líquido cefaloraquidiano
2. MONITORIZAÇÃO DA TEMPERATURA
A monitorização e manutenção da temperatura é crucial na população pediátrica(Galante, 2007).
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Riscos de hipotermia |
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Baixa temperatura ambiente na sala do Bloco Opetatório (BO) |
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Anestesia Combinada (AG/BCN) |
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Grandes perdas sanguíneas |
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Queimaduras |
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Fluídos EV frios e gases inspirados frios pela ventilação mecânica e cirurgia torácica, abdominal e vascular. |
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Lactentes e neonatos (proporção reduzida peso-superfície corporal, grandes perdas de calor pela cabeça, reservas de gordura subcutânea limitadas, raramente tremem) |
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Efeitos adversos da hipotermia |
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Desconforto da criança |
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Distúrbios da coagulação e da função plaquetar. |
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Diminuição da ação de vários sistemas enzimáticos e da metabolização de fármacos |
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Prolongamento da estadia na UCPA (Unidade de Cuidados Pós-Anestésicos) |
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Aumento da taxa de infecção da ferida |
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Arritmias cardíacas |
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Aumento do consumo de O2 (metabolismo da gordura castanha – termogénese sem tremor), da taxa de transfusões alogénicas e seus riscos associados, de permanência no hospital e morbilidade geral |
3. ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS / FARMACODINÂMICOS
A composição corporal altera-se com a idade(Mazoit, 2006).
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Componentes corporais em relação à idade |
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Neonato |
Adolescente |
Consequências |
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Água corporal |
75-80% |
60% |
Maiores volumes de distribuição (Vd) nos lactentes e crianças |
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Água extracelular |
40% |
20% |
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Massa muscular |
20% |
50% |
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Tendo em consideração a farmacocinética/ farmacodinâmica dos AL, devem ter-se em atenção os seguintes pontos:
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Pontos chave |
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Os AL mais usados são as amino-amidas (lidocaína, bupivacaína, ropivacaína and levobupivacaína) |
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A ropivacaína e a levobupivacaína têm um perfil cardiovascular mais seguro que a bupivacaína |
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Os amino-estéres (cloroprocaína) são metabolizados pelas esterases do plasma e têm uma rápidaclearance (Cl) (mesmo nos neonatos)(Berde, 2004) |
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Os amino-amidas ligam-se às proteínas do plasma, principalmente à AGA e são metabolizadas por enzimas hepáticas |
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Baixas concentrações de AGA à nascença, atingindo os níveis de adulto ao 1 ano de idade. No período pós-cirúrgico aumentam. Risco elevado de altos níveis de fracção livre de AL e toxicidade sistémica nas crianças pequenas. |
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Maiores Vd nas crianças. |
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Menores Vd para a ropivacaína do que para a bupivacaína em crianças pequenas (<1 ano de idade). |
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A ropivacaína e a bupivacaína seguem o mesmo padrão de metabolismo (baixo à nascença e aumenta no 1º ano). O metabolismo da ropivacaína aumenta mais lentamente com o passar dos anos (maturidade atingida aos 3-5 anos), mas mesmo nos doentes mais jovens é mantido um nível adequado (Bösenberg et al., 2005). |
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A Clearance aumenta com a idade com a bupivacaína e com a ropivacaína. |
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A bupivacaína e a ropivacaína têm uma clearance corporal total similar depois da administração de uma dose única (baixa ao nascimento e aumenta durante o 1º ano). |
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Durante a administração prolongada de AL não-EV, a clearance total diminui com o tempo e as concentrações totais medidas no plasma podem ser muito mais altas que após uma dose única. |
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A lidocaína não está recomendada para infusão continua ou quando é necessário repetição de doses. |
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Para dose única: a levobupivacaína é melhor que a ropivacaína(Dalens, 2006). |
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Para infusão continua: a ropivacaína é melhor que a levobupivacaína(Dalens, 2006). |
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Depois da administração epidural, o tmax da bupivacaína é semelhante nos adultos (±20 minutos), crianças e lactentes (cerca de 30 minutos depois da administração); o tmax da ropivacaína é mais longo nos lactentes (115 minutos)> crianças (60 minutos)> adultos (±26 minutos) |
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Os principais factores que contribuem para o aumento das reações de toxicidade em doentes mais novos são: baixa clearance intrínseca e ligação às proteínas séricas diminuída. A acidose diminui significativamente a ligação às proteínas. |
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A ropivacaína 0,2% e a levobupivacaína 0,25% são equianalgésicas. |
AGA – alfa1-glicoproteína ácida; tmax – tempo para a concentração plasmática máxima
As doses recomendadas de AL (Berde, 2004) estão resumidas a seguir:
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AL – Doses máximas recomendadas |
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AL |
Bólus único – dose máxima(mg/kg) |
Infusão Contínua (mg/kg/h) |
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Neonatos e bebés |
Crianças mais velhas |
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Ropivacaína |
3 |
0.2 |
0.4 |
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Bupivacaína |
2,5-4 |
0.2 |
0.4 |
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Levobupivacaína |
2-4 |
0.2 |
0.4 |
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Lidocaína |
7 (10 com adrenalina) |
Não recomendado |
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3-5 (EV na Anesthesia Regional) |
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2-Cloroprocaína |
20 |
Não recomendado |
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Em relação aos adjuvantes, convém saber(Ansermino, Basu, Vandebeek, & Montgomery, 2003)(Wiles & Nathanson, 2010) :
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Dose Local de administração |
Efeitos |
Comentários |
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Adrenalina |
1/400,000 (2,5mg/L) Epidural 1/200,000 (5mg/L) BNP |
Prolonga a duração do efeito do AL Prolonga a analgesia (efeito alfa) Diminui a absorção sistémica Marcador da administração EV inadvertida |
Usada com a bupivacaína caudal Não exceder 2,5 ug/ml (1/400,000) de adrenalina em crianças < 1 ano para epidural caudal/lombar (maior risco de complicações neurológicas permanentes). |
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Clonidina |
2 ug/kg (dose bólus) 3ug/kg/24h (infusão contínua) Epidural ou BNP |
Prolonga a analgesia Aumenta a sedação |
Usada com os AL. Melhor para a infusão epidural contínua. A depressão respiratória tem sido relatada. |
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Ketamina |
0.25-0.5 mg/kg Bloqueio Epidural |
Prolonga a analgesia Sem efeitos laterais nestas doses |
Usar a formulação sem conservantes. Usada com AL Melhor para administração caudal única. |
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Midazolam |
0.25-0.5 ug/kg Epidural caudal |
Prolonga a analgesia Sem sedação com esta dose |
Ainda existem dúvidas quanto à sua utilização nos BCN - neurotoxicidade |
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Morfina |
4-5ug/kg BSA 30ug/kg every 8h Epidural |
Prolonga analgesia Incidência N/V (32%), prurido (37%), e retenção urinária (6%) |
Não aumenta o risco de depressão respiratória grave. O seu uso intratecal e epidural não está recomendado para neonatos (pré-termo ou de termo). |
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Ainda sem evidência clara para o uso de aditivos em cirurgia de ambulatório. O uso de adjuvantes concomitantes com os AL está a ter muita adesão, ao prolongar a analgesia sem bloqueio motor ou outros efeitos laterais. Os adjuvantes mais comuns são a ketamina (32%) e a clonidina (26,9%). |
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A detecção de administração EV inadvertida de AL pode ser difícil em crianças anestesiadas, mas atende aos seguintes critérios:
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Critérios para dose teste positiva em crianças anestesiadas (Shah, Gopalakrishnan, Apuya, Shah, & Martin, 2009) |
Recomendações para prevenir a toxicidade sistémica por AL |
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Aumento da FC >10 batimentos/min1 Aumento da pressão sistólica > 15 mmHg Aumento da amplitude das ondas T > 25% na derivação II2 |
Administração gradual de AL Aspirações frequentes e suaves durante a administração Monitorização rigorosa do ECG e dos sinais vitais |
1 25% das injeções EV de AL não são identificadas pelas alterações na FC durante a AG inalatória
2 Alterações do segmento ST podem ser detectadas em 97% dos casos. Durante a anestesia com propofol/remifentanil reparar nas alterações da PA, porque a morfologia das ondas T permanece insensível
Contudo, mesmo sendo criteriosos na administração de AL, a toxicidade sistémica pode acontecer (ver quadro seguinte).
| Toxicidade sistémica de AL | ||
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Alto risco de toxicidade cardíaca (superior à toxicidade neurológica) pela bupivacaína e etidocaína, e supostamente à ropivacaína e levobupivacaína em neonatos e lactentes devido ao aumento da FC – fenómeno taxa / utilização dependência (Mazoit & Dalens, 2004). |
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Maior risco de convulsões e depressão respiratória durante a infusão prolongada de AL na enfermaria, devido à sua toxicidade (Mazoit & Dalens, 2004). |
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Metahemoglobinemia (especialmente em neonatos e lactentes). |
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Miotoxicidade (especialmente para os músculos oculomotores). |
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Porfiría |
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Sinais e sintomas |
Neurológicos |
Tonturas Fasciculações musculares Distúrbios visuais e auditivos Convulsões e depressão respiratória |
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Cardiovasculares |
Alargamento do complexo QRS Diminuição da contractilidade Efeito inotrópico negativo Efeito cronotrópico negativo Vasoconstrição (com baixas concentrações) Vasodilatação (com altas concentrações) Resistência vascular pulmonar aumentada |
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Tratamento |
Se colapso cardiovascular – Manobras de Suporte Avançado de Vida (SAV) em simultâneo com a administração EV de emulsão lipídica a 20% (1,5 ml/kg durante 1 minuto, seguido de infusão com 0,25 ml/kg/min, manter as compressões torácicas, repetir bólus a cada 3-5 min até à dose total de 3 ml/kg e a circulação estar restaurada. Continuar a infusão até ao restabelecimento hemodinâmico. Aumentar a infusão para 0,5 ml/kg/min, se a PA diminuir. Dose máxima recomendada – 8 ml/kg. (www.lipidrescue.org) Se convulsões – Manter uma via aérea patente e administrar oxigénio. As convulsões podem ser controladas com a administração EV de tiopental (1-2mg/kg), midazolam (0,05-0,1mg/kg) ou succinilcolina (0,5-1mg/kg) seguida de ventilação com máscara ou intubação traqueal. |
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Referências
Ansermino, M., Basu, R., Vandebeek, C., & Montgomery, C. (2003). Nonopioid additives to local anaesthetics for caudal blockade in children: a systematic review. Paediatric Anesthesia, 13(7), 561–573.
Berde, C. (2004). Local anesthetics in infants and children: an update. Paediatric anaesthesia, 14(5), 387–93.
Bernards, C. M., Hadzic, A., Suresh, S., & Neal, J. M. (2008). Regional anesthesia in anesthetized or heavily sedated patients. Regional anesthesia and pain medicine, 33(5), 449–460.
Curatolo, M. (2010). Adding regional analgesia to general anaesthesia: increase of risk or improved outcome? European journal of anaesthesiology, 27(7), 586–91.
Dadure, C., & Capdevila, X. (2005). Continuous peripheral nerve blocks in children. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 19(2), 309–321.
Galante, D. (2007). Intraoperative hypothermia. Relation between general and regional anesthesia, upper- and lower-body warming: what strategies in pediatric anesthesia? Paediatric anaesthesia, 17(9), 821–3.
Ivani, G., & Mossetti, V. (2008). Regional Anesthesia for Postoperative Pain Control in Children Focus on Continuous Central and Perineural Infusions. Paediatric Drugs, 10(2), 107–114.
Lönnqvist, P.-A., Morton, N. S., & Ross, A. K. (2009). Consent issues and pediatric regional anesthesia.Paediatric anaesthesia, 19(10), 958–60.
Mazoit, J.-X. (2006). Pharmacokinetic/pharmacodynamic modeling of anesthetics in children: therapeutic implications. Paediatric drugs, 8(3), 139–50.
Wiles, M. D., & Nathanson, M. H. (2010). Local anaesthetics and adjuvants--future developments.Anaesthesia, 65 Suppl 1, 22–37.
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