Bloqueio Nervo Femoral na Região Inguinal

Anatomia

O nervo femoral (NF) é o maior ramo do plexo lombar, formado pelas divisões posteriores dos ramos anteriores das raízes L2-L3-L4. Surge no bordo lateral do psoas, e no seu percurso até à coxa, é profundo à fascia ilíaca (FI). Entra na coxa posterior ao ligamento inguinal (LI), postero-lateral à artéria femoral (AF) e sobre o iliopsoas (IP) (fig. 1 e 2). A este nível, divide-se em anterior e posterior.

Figura 1. Anatomia do NF na região inguinal. 
 

A posição do NF na PI é fácil de fixar usando a mnemónica “NAV” (Nervo – Artéria – Veia), indo lateral para medial (fig 1.).

Figura 2. Anatomia nervo femoral no cadáver fresco.

Figura 3. Enervação sensorial, muscular e óssea do NF em côr azul.

Posicionamento 

Decúbito dorsal.
Membro inferior em posição neutra ou em ligeira abdução e rotação externa.

Indicações

Contra-indicações

Sem contra-indicações especiais.

Relativas:

cirurgia ilioinguinal prévia (colheita de enxerto vascular femoral, bypass femoro-poplíteo, transplante renal),
nódulos linfáticos de grande tamanho,
tumores,
infecção local,
infecção peritoneal e
antecedentes de neuropatia femoral.

Referências anatómicas

Figura 4. Referências anatómicas para bloqueio do NF. O local de inserção da agulha localiza-se na PI, 1 a 2 cm lateral ao pulso da AF.

Técnica com neuroestimulador 

Dose única

A agulha de neuroestimulação é introduzida no local mencionado, com direcção cefálica e ângulo de 30o, após anestesia local da pele.
Durante o seu avanço pode sentir-se um duplo-click, indicando a passagem das fascias FL e FI. A resposta motora adequada é a “dança da rótula” (contracção do quadricipete) com amperagens entre 0,2 a 0,5mA / 0,1ms, geralmente a 3-4cm de profundidade.
A contracção do sartório (contracção muscular da face anterior da coxa, sem movimento da rótula) é muito frequente e pode confundir-se com a do quadricípete e falência do bloqueio. Perante aquela resposta, deve retirar-se a agulha até à pele e e redireccioná-la lateralmente e 1-3mm profundamente. 

Técnica contínua

A técnica é semelhante à dose única. O cateter é inserido, sem resistência, 3-5cm para além da ponta da agulha e pode ser tunelizado ou fixo com adesivo.

Técnica ecoguiada

A sonda apropriada (linear, 10-12MHz) é colocada paralela à PI (fig. 5).

Figura 5. Posição da sonda ecográfica na prega inguinal.

Após optimização da imagem (ajuste de profundidade, foco e ganho), o NF é identificado como uma estrutura hiperecogénica, lateral à AF, sob FL e FI e sobre o músculo IP, com a forma triangular ou ovalada (fig. 6).

Figura 6. Aspecto ecográfico do NF.

A agulha pode ser introduzida paralela (in-plane) ou perpendicular (out-of-plane) à sonda.
Na técnica contínua, o cateter é inserido com mais facilidade se a agulha estiver paralela ao nervo (fig. 7).

Figura 7. Aspecto ecográfico pós-administração de anestésico local (AL) em técnica contínua.

Injecção de anestésico local 

A escolha do anestésico local deve basear-se quanto ao tipo de bloqueio pretendido, para anestesia cirúrgica ou para tratamento da dor.

PCRA – Patient Controlled Regional Analgesia

Complicações 

São raras.
Incluem-se punção vascular, lesão neural, infecção (nomeadamente, na técnica contínua).
Avisar o doente que terá incapacidade motora do membro bloqueado (evitar quedas acidentais).

Referências

Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain management. MacGraw-Hill, 2007
Chan V. Ultrasound imaging for regional anesthesia. A practical guide. 2nd Edition. Vincent WS Chan, 200